Про мононуклеоз, а также, почему тяжело быть хорошим врачом. 9


Приветствую всех! Есть такая зараза, как инфекционный мононуклеоз, развивается она при первом контакте  организма с некоторыми герпес вирусами (вирусом Эпштейна-Барр и цитомегаловирусом). У большинства деток это первичный контакт проявляется как обычная ОРВИ, но у «счастливчиков» развивается тяжелая системная реакция – мононуклеоз: температура(иногда до 3х недель), интоксикация, увеличение лимфатической ткани по всему организму (лимфоузлов, аденоидов, нёбных миндалин, селезёнки), налёты на нёбных миндалинах.

Момент, на котором я хочу акцентировать внимание: эта инфекция вызывается вирусом, а значит лечение антибиотиками неэффективно!  Доказательная медицина сводит лечение мононуклеоза к «тёпленькому компотику», жаропонижающим (ибупрофен, парацетамол), короткому курсу системных гормонов (до 5 дней) при тяжелом течении. Конечно, если ребёнок обезвожен и отказывается от питья, то может потребоваться внутривенное введение жидкости, а в особо тяжелых случаях может дойти и до удаления селезёнки, но я сейчас не об этом.

Очень часто камнем раздора для педиатров является наличие налёта на миндалинах, вследствие чего выставляется диагноз «ангина» (подразумевая тонзиллит вызванный стрептококком) и назначается антибиотик. Что не ведёт ни к чему хорошему. А если выбранный для лечение препарат, производное пенициллина, то с вероятностью в 95% пациента ещё и обсыпет.

Самое странное, что многие педиатры даже выставляя диагноз мононуклеоз, назначают антибиотики, считая налёт на миндалинах бактериальным осложнением, но этот налёт всего лишь выпот фибрина!  Повторюсь ещё раз: мононуклеоз – вирусная инфекция и антибиотиками не лечится!

Вообще, вся эта путаница не является чем-то экстраординарным, фразу «антибиотикотерапия при мононуклеозе» я помню ещё со студенческой скамьи, ниже прилагается фотка конспекта лекции по инфекционному мононуклеозу, любезно предоставленного моей женой (она лекции писала, а я на них спал, и записывал знания в прямо в подкорку).

15205794_923385351138362_1744038532_o

Как мы видим для лечения предлагаются:

  1. Ацикловир. Согласно исследованиям количество вируса в крови Ацикловир и Вальцикловир уменьшают, но это не влияет на симптомы. Учитывая довольно выраженные побочки от препаратов, применение нецелесообразно.
  2. Псевдопротивовирусные: «интрапопные» интерфероны, индукторы интерфероны, чесночок и т.д. — неэффективны в принципе.
  3. Антибиотики. Пенициллины запрещены, зато цефалоспорины и макролиды тут как тут!
  4. Гормоны. Я уже говорил, что они имеют место быть, но 7 дней это уже не короткий курс!
  5. Лимфомиазот… я просто больше не хочу про это говорить.
  6. Местные антисептики. Никаких доказательств эффективности при заболеваниях горла.
  7. Лечение в фазу ремисии? Это вообще о чём?

Вот так нас учили делать в 2007ом, но за 9 лет в кармане у 95% людей появился мощный компьютер, с подключением  к интернету! А мы продолжаем лечить вирусы антибиотиками?!

А теперь, на клиническом случае разберём: как правильно себя вести и почему эти решения тяжело даются.

Ребёнок 2,5 года , болеет 3й день, температура скачет до 39,5, парацетамолом сбивается плохо (до 38,5), храп, опухшая шея.

При осмотре: увеличены аденоиды (отека в самом носу нет), нёбные миндалины, шейные и другие периферические лимфоузлы. На увеличенных миндалинах белый налёт. Шейные лимфоузлы безболезненные при пальпации.

Дифференциальный диагноз с бактериальным тонзиллитом:

  1. Возраст до 3х лет. Острый бактериальный тонзиллит крайне редко развивается в возрасте до 3х лет.
  2. Безболезненные шейные лимфоузлы. Дети до 5 лет, при воспалённом горле редко жалуются на боль в нём, но вот когда болят шейные лимфоузлы, реакция очень выраженная.
  3. Увеличение периферических лимфоузлов и аденоидов. При бактериальном тонзиллите реагируют только миндалины и шейные лимфоузлы.

Для подтверждения диагноза в крови ищем вироциты (атипичные мононуклеары), а на УЗИ увеличение селезенки и лимфоузлов брыжейки кишечника.

У нашего ребёнка в крови: лейкоцитоз (около 20х109), в формуле 60% лимфоцитов и 10% вироцитов. То есть лейкоцитоз чётко за счет лимфоцитов. В суме с симптомами имеем диагноз.

К парацетамолу добавляется ибупрофен(10 мг/кг), а далее общие рекомендации: обильное питьё, прохладный и влажный воздух в комнате, подушка повыше.

Температура держится. Через двое суток, для уменьшения отёка добавляем преднизолон на пару дней. Восьмой день заболевания: интервалы между подъёмами температуры становятся больше, появляется новая жалоба: боль во рту.

Паника, мысли о паратонзилярном абсцессе, сиалодените и прочих гадостях и в выходной ты едешь смотреть пациента.

Оказалось, что это банальная афта. Местное противовоспалительное и про афту все забыли.

Дальше всё без нюансов, температура ушла, отёк начал сходить, ребёнок выздоровел.

Что такого сложного? — спросите вы.

Сложно принимать на себя ответственность за принятое решение и убеждать родителей день за днём, что паниковать нечего и менять лечение не надо. Сложно, когда пациенту становится хуже к вечеру, и ты должен объяснить в каких ситуациях стоит ехать в стационар. Сложно, когда ты понимаешь, что прав, но попади ребёнок к старомодному коллеге, тебя обольют перед родителями помоями, с пеною рта доказывая, что вашего ребёнка хотели угробить, леча ангину без антибиотиков. Сложно не перекладывать ответственность, ехать и смотреть в выходные, если что-то не так.

Я вижу, что адекватных врачей становится с каждым годом всё больше, и всё большему числу коллег я могу доверить, в том числе, своих детей. Я и сам, еще лет пять назад, путался в навязанных нашей системой заблуждениях, лечил как все, не задумываясь о логичности назначений. Так было проще. Но это путь назад. Признавать ошибки тяжело, но это первый шаг на пути вперёд.

Будьте здоровы!

с ув. Доктор Власенко

Для записи на консультацию обращайтесь:

+38(098) 521-41-11, Анатолий Власенко

Помогите проекту, поделитесь в соцсетях:


Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

9 мыслей про “Про мононуклеоз, а также, почему тяжело быть хорошим врачом.

  • Марина

    О мононуклеозе могу сказать на своем собственном примере. Если бы о нем знала, не допустила бы назначение и употребление ребенком пенициллина. ЛОР поставила катаральный гайморит из- за отёкшей гайморовой пазухи и назначила «убийцу»-пенициллин. Кровь мы не сдавали. На 9 день нас обсыпало страшно и инфекционнки нам было не избежать. Были плохие печеночные пробы, и налет на миндалинах, и пошло лечение новыми антибиотиками и гормональными и т.д. Так что, мамочки будьте очень бдительны и перепроверяйте диагноз врачей другими врачами и своей интуицией или своими познаниями болезней!

    • amenenema От автора

      Тяжелые кожные реакции на пенициллин при мононуклеозе не правило, а скорее редкость. Посыл статьи другой: антибиотик при мононуклеозе не нужен вообще.

  • Ярослава Лесів

    Шановний Анатолій! Із великим задоволенням прочитала Ваші роздуми про «важкість» професії та відстоювання свого бачення
    проблеми мононуклеозу! Тішуся, що думаючих отоларингологів все більше і вони часом зустрічаються в «Аврорі».

  • Ольга

    Я просто читала, и чуть не плакала! Если бы мне дать больше лет, и опыта и интернет хотя бы , не говоря уже про врача хорошего! Тогда, когда лечили моего ребёнка. Он горел две недели.Ему кололи цефатоксим , и после того, как он не помог за пять дней, продлили на 10 дней. Ему как раз и было 2годика. Потом , жуткий стоматит и почти ирит , повторение гарячки ещё на неделю. И уже почти ложась в отделение патологии крови областная детская Винница , все пошло на спад. Это был мононуклеоз вызванный цитомегаловирусом.Но аденоиды и ангина преследовали нас ещё до 10 лет, наделав нам много проблем.Пока один умный доктор Анатолий Власенко не удалил удачно нам их!!!))) Спасибо Вам огромное! И Очень хочется , чтобы думающих докторов было больше! Научите родителей сбивать правильно температуру, не тройчаткой! Научите сдавать анализы . Научитесь анализировать анализы.

  • оля

    Как приятно иметь дело с умным врачом. А то в большинстве своем стыдно признаться, что ты тоже учился в меде))))

  • Элина

    Добрый день! Можно ли заболеть мононуклеозом (вызванный ВЭБ) повторно? Возможно ли течение болезни без повышения температуры, но при этом наличие налета на миндалинах, «гундосости» и увеличения шейных лимфоузлов?
    какие обследования и анализы необходимы в данном случае?

    • amenenema От автора

      Приветствую.
      Мононуклеоз вызывается не только ВЭБ, но и цитомегаловирусом(ЦМВ), так что может быть два эпизода.
      Без температуры — это не мононуклеоз. Налёт возможен грибковый, и надо смотреть на аденоиды.