Тонзиліт і біль у горлі, у дітей (Tonsillitis and sore throat in children. Stelter K.)


Мені дозволили трохи допомогти у створенні протоколу МОЗ по проблемам запальних захворювань ротоглотки. Однією з задач був переклад досить змістовного огляду, щодо проблеми тонзиліту у дітей. Ось посилання на оригінал статті: Tonsillitis and sore throat in children.

Думаю такому матеріалу не варто пропадати. Викладаю повний переклад статті.

Резюме

Хірургічні втручання на мигдаликах є одним з найрозповсюдженіших. Після серії летальних випадків після тонзилектомій, внаслідок крововтрати, в 2006р в Австрії цей підхід переглядається. На даний момент немає чітких національних рекомендацій і огляду частоти виконаних втручань.

Тонзилектомія у дітей до 6 років, може виконуватись тільки при  рецидивуючих гострих бактеріальних тонзилітах.  У випадку гіпертрофії мигдаликів рекомендовано спочатку робити тонзилотомію, при ній набагато менше пост операційних кровотеч і легший біль. Немає різниці чим виконано тонзилотомію(лазер, шейвер т.д.), крипти лишаються  відкритими і  лишається тонзилярна тканина. Покази до екстракапсулярної  тонзилектомії: рецидивуючий бактеріальний тонзиліт, алергія до антибіотиків, PFAPA(періодична лихоманка, афтозний стоматит, фарингіт і шийний лімфаденіт) і паратонзилярні абсцеси. Показом до тонзилектомії у дітей є 7 епізодів підтверджених бактеріальних тонзилітів протягом року, 5 епізодів за рік протягом 2х років. Для підтвердження бактеріального тонзиліту використовується RADT тест і бактеріологія мазків із зіву. Отримана в мазках флора зазвичай є умовно патогенною, а 10% дітей є безсимптомними носіями БГСА і цей стан не потребує лікування. Висіви у дітей без симптомів захворювання є недоцільними.

Лікування гострого тонзиліту складається з системних стероїдів, НПВС і бета-лактамних антибіотиків(пеніцилін, цефуроксим). Короткі курси більш сучасних АБ співставимі з тривалим курсом пеніциліну. З іншого боку тільки 10 денний курс АБ профілактує гостру ревматичну лихоманку.

Основні ускладнення після тонзилектомії біль і пізні кровотечі, які можуть розвиватись протягом трьох тижнів після операції, і навіть невеликі кровотечі мають спостерігатись в умовах лікарні. Більшість смертей після тонзилектомій спостерігалось при неправильному ведені кровотеч. У дітей менший об’єм крові і більший ризик аспірації і асфіксії. Найменший ризик кровотечі при «холодному» розрізі мигдалика. При використанні лазера, кобляції і т.д., високий ризик пізніх кровотеч.

Для виключення коагулопатій рекомендовано використання опитувальник з 17 питань. Він є більш корисним аніж аналіз крові, особливо для виявлення хвороби Віллібранда.

 

Введення і терміни

Мигдалики забезпечують формування імунного захисту шляхом антигенної презентації, яка включає Т-лімфоцити, макрофаги і зародкові центри для В-лімфоцитів. До 6 років імунна система  незріла і мигдалики є фізіологічно гіперпластичними. Потім до 12 років відбувається їх зменшення. Від оточуючих тканин мигдалики відділені капсулою, кровопостачання мають з 4 різних судин: язикова артерія, висхідна глоткова,  висхідна і нисхідна піднебінні артерії. Забезпечення максимальної площі для взаємодії з антигенами виконується за рахунок наявності глибоких крипт , які розділені між собою сполучною тканиною.

Актуальність тонзилектомій

З 1970 по 2005 кількість тонзилектомій в США виросло з 13,7 до 15,3 (на 10000 дітей). В останні роки ця кількість зменшується. Показом до тонзилектомії останнім часом все частіше стає ОНА(синдром обструктивного нічного апное) в порівнянні з рецидивуючими бактеріальними тонзилітами. Після ряду смертей в Австії 2006 р. покази до тонзилектомії докорінно переглянуті, і до 6 років проводити дану процедуру можна лише в виключних випадках. Особливо у випадку ОНА перевага надається парціальній тонзилотомії.

Часткова тонзилотомія все більше впроваджується і для сучасних методів оперативних втручань(напр. лазер, радіочастоні, ультразвукові апарати) , хоча раніше лазером робили тільки ектомію.

Термінологія і МКХ 10

Великою проблемою є різниця в термінах для даної теми, навіть в межах однієї країни. Тому спробуєм робити зведення:

Гострий тонзиліт(J03.0-J03.9) Відноситься до вірусних або бактеріальних тонзилітів з болем при ковтанні, припухлістю і гіперимією мигдаликів, можливо з ексудатом на мигдаликах, шийним лімфаденітом і підвищенням температури ≥38,3(ректально). Біль при ковтанні 24-48 годин, як частина продромального комплексу ГРВІ виключено з визначення гострого тонзилліту.  Діагноз є клінічним, не потребує верифікації. За наявністю  відкладень, чи ексудату,  чи їх відсутності, процесс може бути класифікований як лакунарний, катаральний чи фолікулярний.

Хронічний тонзиліт(J35.0-J35.9)

Гострий рецидивуючий тонзиліт(J35.0) На відміну від одноразового гострого тонзиліту викликається великою кількістю збудників, і повторюється через кілька тижнів після закінчення антибіотико терапії попереднього епізоду.

Перитонзилярний абсцес (J36)Типово односторонній, формується в пери, пара, чи ретро-тонзилярному просторі. Зазвичай викликається стафілококом, стрептококом, фузобактеріум некрофорум. Віруси не є етіологічним фактором.

Гіперплазія піднебінних мигдаликів(J35.1, J35.3)Цей стан треба відрізняти від фізіологічної гіперплазії в дитячому віці, так як вона не є проявом запалення, і діти з гіперплазованими мигдаликами не страждають(більше середнього рівня захворюваності) від рецидивуючих тонзилітів або інфекцій середнього вуха. Патологічним варіантом цього розростання є хропіння(з або без обструктивних розладів сну, рідше дисфагія, і ще рідше дисфонія.

Епізодичний біль у горлі(R07.0) термін не є чітким, не несе однозначного змісту, може бути як фарингітом так і тонзилітом.

Тонзилектомія(OPS 2013: 5-281.0) Екстракапсулярне видалення мигдаликів.

Тонзилотомія(5-281.5).Частина тканини зберігається, залишки крипт продовжують функціонувати.

Інтрокапсулярна тонзілектомія (5-281.0) Видалення лімфоїдної тканини не зачіпаючи капсулу.

Криптоліз(5-289.0) Поверхневе розкриття отвору крипт, крипта при цьому скорочується. Лімфатична тканина при цьому залишається не ураженою. Процедура проводиться з використання лазеру, радіохвильового пристрою, під місцевим знеболенням. Показами є тонзилоліти або неприємний запах з рота(фетор)

Термальна або кріотерапія мигдаликів(5-289.00, 5-289.4) Тканина мигдаликів нагрівається чи охолоджується до температури руйнування, і за рахунок формування рубця відбувається зменшення розмірів мигдалика. Показами до процедури більшість авторів бачить гіпертрофію мигдаликів.

Консервативна терапія і діагностика

Спектр патогенів, біоплівки, нормальні знахідки

Спектр мікроорганізмів, що викликають рецидивуючі тонзиліти за останні роки збільшився, за рахунок покращення методів виявлення мікроорганізмів. До БГСА додались анаероби Fusobacterium necrophorum, Streptococcus intermedius і Prevotella melaninogenica і histicola.Є дослідження які демонструють різне розташування патогенної флори в мигдаликах згідно віку. До 8 років патогени в більшості випадків розташовуються в глибині мигдаликів, тоді як у дорослих  переважно на поверхні крипт. У випадку рецидивуючих тонзилітів роль відіграють одночасно кілька мікроорганізмів, що формують біоплівку, або бактеріальний кластер, за рахунок чого виробляється стійкість до антибіотикотерапії. Крім того на поверхні мигдаликів живе велика(близько  100 різновидів) кількість симбіотичної флори (бактерій, вірусів, грибів) яка не відіграє ролі в патологічному процесі. А при рецидивуючому і хронічному тонзиліті просто зміщуються співвідношення між представниками цієї флори. В дитячому віці найбільшу роль відіграє БГСА, з послідуючим приєднанням гемофільної палички і нейсерій.  Хоча клінічну картину формує бактеріально-вірусний мікст.

Діагноз

Діагноз гострий тонзиліт може виставлятись клінічно, і найчастіше інфекція є бактеріально-вірусною. При вірусній етіології жар і біль доповнюються кашлем, охриплістю, ринореєю. При бактеріальному процесі в доповнення до болю і набряку лімфатичних вузлів є нальоти/ексудат на мигдаликах, гіпертермія≥38,3. Для підтвердження стрептококової етіології процесу рекомендовано проведення тесту на визначення антигену БГСА. Він високо специфічний (98%), але не дуже чутливий. Їх виробники рекомендують проведення кількох тестів, при негативному результаті. Проблема з тестами полягає в тому, що вони також виявляють безсимптомних носіїв, які не потребують лікування. Тому мазки чи експрес тести мають проводитись тільки пацієнтам з клінічною картиною запалення, і  які ще не мають підтвердженого діагнозу. Тести на віруси як і титр АСЛО не доцільно проводити, так як буде багато хибно позитивних результатів.

Антибіотикотерапія.

В 2010 р. проведено мета аналіз 7 робіт який показав ефективність антибіотиків при гострому тонзиліті підтвердженому бактеріологією, чи виставленому клінічно. Використання антибіотиків прискорило видужання в середньому  на один день,  зменшували біль і лихоманку в порівнянні з плацебо, зазвичай на 3 добу після призначення. Беталактамні антибіотики попереджають розвиток ревматичної лихоманки і гломерулонефриту. Є дослідження, що показують ефективність антибіотиків в попередженні розвитку ускладнень: паратонзилярних абсцесів, отитів, риносинуситів.

Лабараторія Кокрейна в 2013 році продемонструвала ефективність різних антибіотиків при стрептококовому тонзиліті. Пеніцилін, як у дітей так і у дорослих , продемонстрував найвищу ефективність при низькій вартості. Не визначено достовірної різниці з ефективністю цефалоспоринів. Хоча цефалоспорини ефективніші у дітей до 12 років і при рецидивуючому процесі, так як покривають більшу кількість штамів. Макроліди  і кліндаміцин у дітей викликали більше побічних ефектів при  тій самій ефективності, тому варто їх використовувати тільки при алергії до пеніциліну. Єдина перевага сучасних макролідів – коротший курс, в порівнянні рекомендованим 10 денним курсом пеніциліну.  Для азитроміцин(20 мг/кг) – 3 дні, кларитроміцину і цефалоспоринів – 5 діб. Скорочення курсу пеніциліну до 5 діб не призводить до змін в перебігу гострого запалення, не збільшує кількість ускладнень і не призводить до рецидивування процесу, але і не профілактує ревматичну лихоманку.

Після операційне профілактичне застосування антибіотиків не рекомендується,  так як воно не зменшує ні біль ні ризик розвитку ускладнень.

Супутня терапія

Стероїди показали високу ефективність у зменшенні болю і покращенні загального самопочуття, при застосування як орально так і внутрішньо-м’язево , як у дітей так і у дорослих. Також не виявлено негативного впливу стероїдів на перебіг захворювання. Використовується дексаметазон(10 мг), бетаметазон(8 мг), преднізолон(60мг).

НПЗП широко застосовуються для полегшення симптомів. Перевага надається ібупрофену над парацетамолом і аспірином, так як він в порівнянні має виразний ефект і низький рівень побічних реакцій. Хоча і парацетамол може безпечно і ефективно застосовуватись при адекватному дозуванні . Застосування перецетамолу не бажане при вражені печінки. У аспірину набагато більше негативного впливу на ШКТ, тому він не рекомендований до використання.

Діклофенак і кеторолак у дітей швидше метаболізуються, тому дозування більше ніж у дорослих. Ці препарати мають велике значення в післяопераційному періоді, так як дають змогу уникнути використання опіоїдних анальгетиків. Але ці препарати не рекомендовані до використання у дітей при запаленні в горлі. Анальгін також не рекомендовано через , хоч і не великий, але існуючий, ризик агранулоцитозу.

Полоскання, фітопрепарати, пастилки, метод Редера

Полоскання хлоргекседином і бензидаміном. Є результати подвійного сліпого плацебо контрольованого дослідження з Туреччини, що показує ефективність методу, але необхідна більша кількість досліджень.

Гомеопатичні ліки(імупрет, тонзіпрет) не мають підтвердження ефективності при тонзиліті.

Рослинні препарати з Pelargonii Sedoides мають доведену ефективність при лікуванні запаленні в горлі, але не мають доведеної проти стрептококової ефективності. Є багато досліджень що демонструють ефективність препаратів китайської народної медицини, але ці дослідження не є сертифікованими за міжнародними стандартами.

Пастилки з бензокаїном викликають заніміння слизової, часто в своєму складі мають Sialorheologika(посилює салівацію?). Покращення реології слини сприяє швидшому загоєнню. Данні препарати просуваються тільки через аптечну(без рецептурні препарати) мережу, і призначаються після 2х років.

В книжці «Природне лікування мигдаликів» Редер описав процедуру ,яка полягає в відсмоктуванні вмісту лакун мигдаликів, з одночасним масажем(що посилює лімфатичний дренаж), завершується процедура змащуванням або запшикуванням розчину антисептика).

Диференціальний діагноз.

В дитячому віці за гіпертрофією мигдаликів, з або без рецидивуючих інфекцій, стоїть обструкція верхніх дихальних шляхів, повітря находить напряму через рот, висушуючи слизову мигдаликів, викликає подразнення і сприяє розвитку інфекції. Більше того алергія має розглядатись в комплексі з хронічним запаленням слизових оболонок верхніх дихальних шляхів. Наприклад , люди що мають алергію не пилового кліща чи плісняву мають цілий рік (з піком взимку) схильність до розвитку інфекцій верхніх дихальних шляхів.

Інша причина рецидивуючого тонзиліту це карієс. Постійне ротове дихання і рецидивуючі тонзиліти провокують карієс і періодонтальне запалення. Тонзилотомія позитивно впливає на здоров’я зубів.

Однобічна гіперплазія має диференціюватись з лімфомою. Особливо якщо є однобічна припухлість лімфатичних вузлів яка супроводжується підвищена втомлюваністю і загальною слабкістю.

Також однобічний тонзиліт має диференціюватись з ангіною Плаут-Венцана, виразково некротичним запалення, що викликається spirocheteTreponema vincentii і fusiform Fusobacterium (Fusobacterium nucleatum). Маніфестує як великий однобічний брудно-сірого кольору наліт, який викликає виразний біль, але мінімально порушує загальний стан.

Скарлатина і мононуклеоз.

Скарлатина викликається БГСА за наявності специфічного бактеріофага, що провокує вироблення ерітрогенного токсину. Потрапляючи в шкіру цей токсин викликає типовий скарлатинозний висип. Без цього токсину це звичайний гнійний тонзиліт. Є кілька серотипів бактеріофагу здатних на таку реакцію. Скарлатина може повторно виникати у однієї людини протягом життя. Зараження відбувається контактним і повітряно-крапельним шляхом. Мигдадики мають типовий зернистий фібринозний наліт, язик спочатку вкривається білим, а з часом стає малиново-червоним, з набрякшими смаковими сосочками. Від однієї до 4х діб висипка має вигляд дрібних твердих плям. Розповсюджується висипка зазвичай в паху, під пахвинних ділянках і на щоках. Характерна відсутність висипки на носо-губному трикутнику. Близько 14 дня починається лущення шкіри на пальцях, долонях , поверхні стопи. Гарно піддається лікуванню оральними пеніцилінами. Важкість стану і виразність болю можуть варіювати від легких до важких.

Мононуклеоз – інфекційне захворювання викликане вірусом Епштейн-Бар. Цей вірус до 30 років виявляється в організмі 95% людей. Зазвичай захворювання перебігає легко, схоже на звичайну застуду. Але інколи, частіше у підлітків, протікає важко, з значним болем, порушенням ковтання, лімфаденітом і мигдалики вкриваються нальотами. Інколи виявляються спленомегалія, сухий кашель, нудота, лихоманка. Зазвичай гострий мононуклеоз виникає лише один раз за життя, але вірус залишається в організмі і при певних обставинах епізод може повторюватись. Передається зі слиною. Розтягнута форма мононуклеозу – рідкість. Після перенесеного мононуклеозу може розвиватись синдром пост вірусної астенії, яка має лікуватись збалансованим харчування, уникненням перевантажень, та достатньою кількістю сну. Гострий мононуклеоз лікується повноцінним харчування, рясним питтям і антипіретиками, тільки 10% має бактеріальні ускладнення які потребують антибіотикотерапії. Не можна використовувати пеніциліни, так як при мононуклеозі у 90% випадках вони викликають висипку і зуд. Тонзилектомія не має позитивного ефекту при мононуклеозі, тільки у випадку розвитку перитонзилярногоабсцесу чи перекритті дихання мигдаликами. Вакцина проти мононуклеозу не розроблена.

Ускладнення.

Гострий тонзиліт зазвичай проходить без ускладнень і завершується за 3-4 доби. Рідко виникають серйозні ускладнення стрептококового тонзиліту: гостра ревматична лихоманка, голомерулонефрит, які можуть призводити до кардіоміопатії і болю в суглобах. Своєчасний 10-ти денний курс пеніцилінів чи цефалоспоринів попереджує розвиток ускладнень на 70%. В Європі ревматична лихоманка настільки рідкісна, що лише 1 з 12 спеціалістів стикається хоча б раз  з даною патологією.

Другим розповсюдженим ускладненням є перитонзилярний абсцес. Типово однобічний. Навіть адекватний курс антибіотиків не завжди профілактує розвиток абсцесу. Так як перитонзилярний абсцес несе пряму загрозу життю і швидко розвивається,хірургічне лікування має бути невідкладним. Аспірувати голкою, робити розріз чи проводити тонзилектиомію – не має різниці. Передопераційно бажані високі дози стероїдів, пеніцилін і метронідазол, так як інфекція найчастіше змішана. Тільки в 30% випадків після перитонзилярного абсцесу у дітей, він може повторюватись або виникають рецидиви тонзиліту. При тонзилектомії мигдалика з абсцесом ризик післяопераційної кровотечі на стороні абсцесу менша, ніж із боку невраженного мигдалика, тому рекомендована однобічна тонзилектомія. Якщо пацієнт страждає рецидивуючими тонзилітами, видалення другого мигдалика має бути індивідуально вирішено.

Покази до оперативного втручання

Критерії Paradise і європейські  рекомендації.

Австрійські і німецькі рекомендації  рекомендують тонзилектомію дітям до 6 років тільки в виключних випадках, надаючи перевагу тонзилотомії. Цікав, що англомовні країни не розглядають тонзилотомію взагалі, в усіх випадках рекомендуючи тонзилектомію.

Для вирішення питання необхідності хірургічного втручання при рецидивуючих тонзилітах, більшість рекомендацій зводиться до використання критеріїв дослідження Paradise, 1984 р.(досліджено 187 дітей, в віці 3-15 років)

  1. 7 епізодів гострого тонзиліту протягом року
  2. 5 епізодів кожний рік протягом 2 останніх років
  3. 3 епізоди протягом року, 3 останні роки

Кожний епізод гнійного тонзиліту має бути задокументований, і підтверджений наявністю фібрілітету(≥38,3), тонзилярним ексудатом, лімфаденітом шийних лімфовузлів, і пролікований антибіотиками. Також автори відмічають, що частота інфекцій горла тільки зменшиться в наступні ,після тонзилектомії, 2 роки. Для менш важких і рідкіших інфекцій ризик від тонзилектомії не є виправданим.  У дітей до 8 років ризик розвитку ускладнень вищий, тому доцільність тонзилектомії у них вирішується ще більш прискіпливо.

В противагу, після тонзилотомії хоч і залишається активна лімфатична тканина, але повторне розростання спостерігається лише  15%, а повторний розвиток хропіння  набагато рідше. Страхи, що до розвитку перитонзилярних абсцесів і рецидивуючих тонзилітів після тонзилотомії не є обгунтованими. Крипти після тонзилотомії лишаються відкритими.

Мононуклеоз і лімфома більше не є показами до екстракапсулярноїтонзилектомії. При однобічному процесі ризики що до втручання на не запаленому мигдалику мають бути добре зважені, через більший ризик кровотечі.

Методики хірургічних втручань

Екстракапсулярна тонзилектомія.

Найбільш розпосюдженним варіантом є «холодна диссекція». Видаленя проводиться частково распатором в тупу, частково гострими ножицями. Судини мигдаликів перерізаютьсяі можуть бути перев’язані, або коагульовані біполярними щипцями. Після видалення в ложе мигдалика ставиться тампон для зупинки кровотечі з дрібних судин. Деякі школи накладають шов на нижній полюс. Ця методика була дуже популярна в 70-80 роки. Використовуючі оптичні прилади судини можна відділити і коагулювати до диссекції. У нашому дослідженні не знайдено переваг цього методу по рівню післяопераційного болю. Для вивчення кількості післяопераційних кровотеч при цій методиці не вистачає досліджень.

Зважаючи на високу ефективність холодного видалення і низьку смертність, воно і досі лишається широковживаним.

Тонзилотомія.

В останні роки значимість цієї процедури вивчається заново. Видаляється лише частина мигдалика, залишаючи імунологічно активний рудимент.

Сучасні методики тонзилотомії:

  1. СО2 лазерна диссекція
  2. Диссекція гарячим ножем
  3. Диссекція моно полярним високочастотним ножем
  4. Диссекція ультразвуковим скальпелем
  5. Диссекція біполярною радіочастотною кобляцією
  6. Диссекція біполярними ножицями
  7. Диссекція аргоново-газовою моно полярною голкою
  8. Видалення мікродебридером

В принципі тонзилектомія може бути проведена будь яким з цих методів. Однак переваги тонзилотомії менший біль і менший ризик післяопераційної кровотечі.

Інтракапсулярна тонзилотомія

Усі методи приведені вище можуть бути використані і для інтракапсулярної тонзилектомії. В цьому випадку залишається капсула, яка вкривається прилеглим м’язом. Переваги – раніше можна починати їсти в післяопераційному періоді і менший післяопераційний біль. Інколи дуже важко визначити межі капсули, особливо якщо є спайки. Таке втручання може бути показане при тонзилолітах у дорослих. У дітей не використовується.

Криптоліз.

Не застосовується у дітей. Полягає в розширені крипт лазером або радіочастотним приладом. В США є робота яка показує зменшення кількості гострих тонзилітів після крипто лізу.

Термотерапія/кріотерапія мигдаликів.

Інтерстиціальний вплив температури 2 тижневим курсом призводить до осідання тканини зі збереженням функціональності мигдаликів. Але при значній гіперплазії не може використовуватись так як в між процедурний період розвивається значний набряк. Переваги – менший рівень болісності і низький ризик розвитку кровотечі. Термотерапія можлива за допомогою лазеру, радіохвильового юніту в режимі коагуляції.

Післяопераційний біль

Мигдалик є високо інервованою тканиною, тому оперативні втручання супроводжуються виразним болем, особливо якщо порвано капсулу і оголено м’яз. При класичному видаленні рана лишається відкритою і поступово виповнюється грануляціями. Виповнення рани фібриновим клеєм чи сукральфатом не несе зменшення болю чи зниження ризику розвитку кровотечі. Ушиття склепіння піднебіння є спірним, і очевидно залежить від досвіду хірурга.

Після класичної тонзилектомії біль перший тиждень тримається на рівні 5 білів(по шкалі від 0 до 10), посилюючись зранку і під час прийому їжі. Після тонзилотомії біль складав 2-3 бали. При чому у дітей до 12 років навіть при тонзилектомії він менший ніж у підлітків і дорослих.Інтракапсулярне видалення стоїть по рівню болю між тонзилектомією і тонзилотомією.

Протибольова терапія в післяопераційному періоді має бути індивідуалізована, особливо для дітей. З цією метою рекомендовано використання аналогової шкали де цифри замінені усміхненими і сумними личками.

Знеболююча терапія має бути багатосторонньою. Після, ібо інтраопераційно має проводитись місцеве знеболення анестетиками тривалої дії (напр. Ропівакаїн).  Після локально прикладається холод, і лід з морозивом застосовуються у їжу(окрім знеболення це ще й калорії. Для полоскання використовується полоскання з місцевими анестетиками, які викликають заніміння також і смакових рецепторів, і рецепторів  повітряного потоку?.

Використання високих доз стероїдів рекомендовано у всіх керівництвах, значно покращує загальний стан, зменшує нудоту і потребу у великих дозах знеболюючих препаратів.

Планове(згідно графіку) використання анальгетиків (діклофенаку і ібупрофену)  має сенс у дорослих, але недоцільне у дітей. У дітей достатньо використання за потребою. Не варто остерігатись кровотечі внаслідок використання НПВС(окрім аспірину). Варто дотримуватись ступінчатих рекомендацій ВООЗ. Після операції варто застосовувати опіоїдні анальгетики, інколи доцільне використання помпи для подачі знеболюючого. Знеболення проводиться до досягнення 4го рівня аналогової шкали, коли людина здатна приймати їжу.

Нарешті, має бути проведена тривала передопераційна бесіда з дитиною і батьками. Це добре відбивається на післяопераційному стані.

Постопераційні кровотечі

Ранні

Кровотеча може розвинутись протягом всього періоду загоєння рани, а це 2-3 тижні. Ризик розвитку існує не дивлячись на ретельне видалення і інтраопераційний гемостаз.

Найчастіше кровотеча виникає в перші 24 години(рання), другий пік припадає на 5-8 післяопераційний день. З 3го післяопераційного тижня кровотечі розвиваються надзвичайно рідко. Але піздні кровотечі складають велику проблему, так як в цей час дитина зазвичай уже знаходиться вдома без професіонального нагляду і головну роль в такій ситуації відіграє поведінка батьків.

Піздні кровотечі найчастіше спричиняє відходження фібринового шару з мигдаликового ложа. Закінчується така кровотеча найчастіше самостійно. Якщо цього не відбулося може бути застосований локально лід, локально або системно транексанова кислота. В найважчих випадках, при відкриті великої судини необхідна її перев’язка чи прошивання. Життєво небезпечна кровотеча трапляється 1 раз на 50000 екстракапсулярних  тонзилектомій, і зазвичай починається з маленької «попереджувальної кровотечі». Тому кожна кровотеча має розглядатись як безпосередня загроза життю і госпіталізуватись.

Розвиток кровотечі залежить від втручання. Так при тонзилотомії цей ризик значно менший ніж при тонзилектомії, а при термотерапії і крипто лізі кровотеча являється надзвичайною рідкістю. При екстракапсулярній тонзилектомії  найменший ризик по кровотечі в післяопераційному періоди при використанні холодної диссекції. Коли використовуються лазер, кобляція, бі чи моно полярні ножі ризик кровотечі значно збільшується.

Досвід хірурга відіграє дуже малу роль в ризику розвитка кровотечі в післяопераційному періоді. Більше залежить від організованості процесу надання допомоги при кровотечі, наявності трансфузійних рідин, тощо.

Передопераційний стан згортання має велике значення, особливо нелічені коагулопатії. У дітей найбільш часто зустрічається хвороба Вілібрандта. І проблема полягає в тому, що а ні рівень тромбоцитів,  а ні час згортання не можуть її виключити. Тут необхідно застосовувати опитувальник з 17 питань для уточнення анамнезу по кровотечам у дитини. Діти з коагулопатіями мають бути підготовлені гематологом, а їх оперативне втручання супроводжуватись підготовленою трансфузією і більш довгим подальшим спостереженням.

Ведення післяопераційних кровотеч.

В передопераційному періоді батьки дитини мають бути попередженні про необхідність спостереження дитини протягом трьох тижнів, особливо в нічний час. Протягом трьох тижнів необхідно уникати подорожей, а також медикаментів, що знижують згортання. Навіть  з не великою кровотечею пацієнт має бути госпіталізованим(на медичному транспорті).

Основні небезпеки такої кровотечі – аспірація крові, крововтрата при і так невеликому об’ємі ЦК(у дитини). За необхідності інкубації вона має супроводжуватись відсмоктуванням.

у лікарні має бути вирішено куди доставляти дитину, в операційну, чи в палату(де може бути застосований лід та транексанова кислота.  Кров має бути відсмоктана і організований широкий доступ, також необхідний контроль гемоглобіну і згортання(для виключення ДВЗ синдрому), також визначена група крові і зарезервовані її препарати. У випадку підозри на інфікування ранни(брудний фібрин з неприємним запахом) мають бути призначенні антибіотики широкого спектру дії(наприклад цефуроксім). Але антибіотико профілактика не маж сенсу.

У випадку продовження кровотечі пацієнт має бути доставлений в операційну і під загальним знеболенням проводиться крікотиротомія. Найбільш частими ускладненнями пост операційної кровотечі є неправильна інтубація і аспірація крові. Тактику визначає хірург, це може бути тампонування, коагуляція біполярним інструментом, зашивання чи прошивання ніші. У разі необхідності можуть бути перев’язані несучі артерії, або навіть зовнішня сонна.

Після значної кровотечі пацієнт має спостерігатись в лікарні кілька днів , в разі невеликої кровотечі спостереження має бути як найменше 24 години. У випадку кровотечі у дитини відбувається заковтування крові з подальшою нудотою і можливим блюванням, і у дитини важко передбачити як зміниться рівень тиску.

Стаціонарне чи амбулаторне лікування

Після класичної тонзилектомії дитина зазвичай спостерігається стаціонарно 3-4 дні, це дозволяє моніторувати ранні кровотечі, забезпечити адекватне знеболення, керувати харчуванням, за потребою проводити інфузію. Тривалість госпіталізації має вирішуватись індивідуально.

Кріотерапія і криптоліз зазвичай проходять без ускладнень і тому можуть проводитись амбулаторно.

Заключення

Треба мати на увазі, що покази до тонзилотомії/ектомії не є абсолютними і з часом змінюються, а прийняття рішення про необхідність маніпуляції лягає на хірурга. Тому необхідно ретельно зважувати користь і ризик від втручання. Тонзилектомія лишається одним з найрозповсюдженіших втручань, і необхідно більше досліджень для уточнення показів до неї.

 

Будьте здоровы!

с ув. Доктор Власенко

Для записи на консультацию обращайтесь:

+38(098) 521-41-11, Анатолий Власенко

Помогите проекту, поделитесь в соцсетях:

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *