Сводные материалы по БГСА фарингиту(тонзиллиту): IDSA 2002, IDSA 2012, Medscape.


Сегодня к вашему вниманию два материала. Первый – это статья из медскейпа(немножко дополненные из IDSA 2002), раздел болезни и лекарства, тема тонзиллиты и паратонзиллярный абсцесс. Второй материал это руководство по тонзиллитам от IDSA2012(Американское общество инфекционных заболеваний). По своей сути статьи medscape — это тезисный, усредненный материал руководств, но я решил привести и основные моменты руководства, так как они очень хорошо освещают самое важное в проблеме тонзиллита. После материалов мои умозаключения, подведение итогов с точки зрения врача, который учился в постсоветском мед университете, а сейчас пытается разобраться в происходящем.

I. Drugs & Diseases: Tonsillitis and Peritonsillar Abscess

Author: Udayan K Shah, MD, FACS, FAAP; ChiefEditor: Arlen D Meyers, MD, MBA

 

Тонзиллит – воспаление небных миндалин, которое зачастую распространяется на аденоид и языковую миндалину. Как бы ни было, термин фарингит также может использоваться.  Наиболее частой причиной бактериального тонзиллита является бета гемолитический стрептококк группы А (БГСА).

Симптомы

Тонзиллит:

  1. горячка, боль в горле
  2. тошнота, рвота
  3. неприятный запах изо рта
  4. нарушение глотания
  5. болезненное глотание
  6. отек шейных лимфатических узлов
  7. обструкция дыхательных путей – дыхание ртом, храп, ночное апноэ.

Паратонзиллярный абсцесс (ПТА):

  1. сильная боль в горле
  2. горячка
  3. слюнотечение
  4. неприятный запах изо рта
  5. тризм
  6. изменение голоса(голос «с горячими помидорами»)
  7. одностороннее выпирание миндалины

Диагностика.

Тонзиллит(фарингит, фаринготонзиллит) – клинический диагноз, проверка этиологии требуется, когда предполагается БГСА. В случаях, когда предполагается распространение процесса на глубинные структуры шеи – рентген шеи в боговой проекции, СКТ шеи с контрастом. Также СКТ с контрастом используется в случая ПТА.

Для подтверждения БГСА используется бактериология мазка и/или быстрый тест на определение антигенонов (RADT). Титр АСЛО и анти-ДНКаза бета  антитела полезны для установления связи с ревматической лихорадкой, гломерулонефритом или другими осложнениями БГСА инфекций.

Показания к тонзилэктомии

Тонзилэктомия рекомендована когда есть:

  1. больше 6 эпизодов БГСА инфекции за 1 год
  2. 5 эпизодов БГСА инфекции за 2 последовательных года
  3. 3 или больше инфекций миндалин и/или аденоида в год, на протяжении 3 смежных лет, несмотря на адекватную терапию.
  4. Хронический или рецидивирующий тонзиллит с БГСА не отвечающим на терапию антибиотиками устойчивыми к бета лактамазам.

Учитывая схожую структуру и бактериологию глоточной и небных миндалин, минимальные осложнения после аденотомии, большинство хирургов проводит ее сочетано с тонзилэктомией. Но этот момент является спорным.

Лечение

Лечение ПТА включает кроме антибиотикотерапии аспирацию, розсечение   и дренаж абсцесса. Самостоятельно АБТ часто не дает эффекта, так как обычно вызывается смешанной анаэробной инфекцией.

Этиология и патофизиология

  • Вирус простого герпеса
  • Эпштейн-Барр вирус (ЭБВ)
  • Цитомегаловирус
  • Аденовирус
  • Вирус Кори
  • Бактерии 15-30% случаев фаринготонзиллита. Преимущественно БГСА.
  • Редкие причины: Mycoplasma pneumoniae, Corynebacterium diphtheriae,Chlamydia pneumoniae, Neisseria gonorrhea, Arcanobacterium haemolyticum

При рецидивирующем тонзиллите наиболее часто выделаяються изоляты Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, и Haemophilus influenzae. Из анаеробов Bacteroides fragilis.

Хронический тонзиллит сопровождается полимикробной бактериальной популяцией, преимущественно с альфа и бета ГС,  Staphylococcus aureus,  Haemophilus influenzae, из анаеробов Bacteroides fragilis. Считается что существует связь между гипертрофией небных миндалин и хроническим бактериальным тонзиллитом. Наиболее часто при гипертрофии обнаруживается Haemophilus influenzae.

Важной разницей между рецидивирующим и хроническим тонзиллитом являются местные иммунологические факторы( клетки дендрита и антиген презентующие клетки). Они страдают при хроническом процессе и сохраняются при рецидивирующем.

При паратонзилярном абсцессе флора в основном анаеробна: PorphyromonasFusobacterium,Peptostreptococcus, Prevotella. Из аеробов – БГСА, Staphylococcus aureus,  Haemophilus influenzae.

 

Эпидемиология

Тонзиллиты чаще встречаются у детей после 2х лет(редко в более раннем возрасте). БГСА тонзиллиты чаще в возрасте 5-15 лет, тогда как вирусные встречаются в более раннем возрасте. От 2,5% до 10,9% детей могут быть носителями БГСА.

Осложнения

Тонзиллиты могут осложнятся распространением процесса в паратонзиллярное пространство, а дальше и в заглоточное, и в средостение. Также может развиваться тромбофлебит внутренней яремной вены(температура свечками, асимметрия процесса). Эти диагнозы подтверждаются контрастным СКТ, и возникают тогда, когда нет адекватной антибиотико терапии.

Специфические БГСА осложнения:

Скарлатина (реакция на экзотоксины А,В,С) –генирализованая  сыпь(лицо, конечности),  малиновый язык(десквамация эпителия. Развивается у людей без антител к экзотоксинам.

Гломерулонефрит. Отстрочен на 7-14 дней. Связан с специфическим серотипом 12-типа БГСА.

Ревматическая лихорадка. Практически не встречается благодаря адекватной  антибиотико терапии. Проявляется вегетациями митрального или трикуспедального клапана, что ведет к появлению шумов, длительной рецидивирующей лихорадке, стенозу или недостаточности клапана. Мазок для подтверждения не подходит! Так как демонстрирует колонизацию слизистой а не ее патогенность. Подтверждается растущими титрами АСЛО, анти-ДНКазы бета, или анти-гиалуронидазы.

Септический артрит. Проявляется изолированным воспалением сустава, в жидкости которого определяется БГСА.

Лечение.

Основные моменты: регидратация, калорийная диета, антибиотики, контроль боли.

При обструкции носоглотки дыхание облегчается прибором « nasal airway device», также в/в кортикостероидами и увлажненным кислородом.

Антибиотики. Необходимо подтверждение бактериальной этиологии тонзиллита. Признаками являются: экссудаты на миндалинах, лейкоцитоз, контакт по БГСА. Но окончательное подтверждение диагноза – бактериология или экспресс тест(RADT). Ожидание ее бактериологии 1-2 дня, не ухудшает прогноз по развитию ревматической лихорадки.

БГСАфарингит требует лечение антибиотиком. Лучшая терапия – десятидневный курс пенициллина. Пенициллин хорошо переносится, дешево стоит, имеет узкий спектр(в который входит БГСА), не получено еще ни одного штамма БГСА устойчивого к нему.  Может вводится парентерально, при невозможности перорального приема. Для детей в виде суспензии(растворимых таблеток) предпочтителен Амоксициллин, так как он имеет нормальный (не раздражающий) вкус в этой форме. Можно делить суточную дозу на 2 или 3 приема.

Как альтернатива, при непереносимости пенициллина (эссенциальной аллергии), могут использоваться цефалоспорины (преимущественно первого поколения), макролиды, отвечающие тем же условиям – низкая цена, узкий спектр, чувствительность БГСА, хорошая переносимость.   В некоторых случаях Клиндамицин. Он особенно ценный, так как его проникающая способность у пероральной и парентеральной форм – одинаковы. Он активен в отношении медленно размножающихся организмов, как БГСА. Ванкомицин и Рифампин также могут быть эффективны. Есть данные, что большинство цефалоспоринов 3 поколения, новые макролиды, проводят эрадикацию БГСА за 5 дней. Но таких исследований немного, и стоимость этих антибиотиков даже на короткий курс выше чем стоимость пенициллина + стоимость бак.диагностики БГСА.

Большинство не БГСА фарингитов проходят самостоятельно за 3-4 дня. И руководство указывает, что отсрочка антибиотико терапии до 9 дней не сказывается на риске развития ревматической лихорадки.

Рецидивирующий тонзиллит лечится теми же антибиотиками. Если рецидивы часты используются в/м пролонгированные пенициллины. Спецификой этой группы является возможность присутствия Haemophilus influenzae, вырабатывающей бета-лактамазы, поэтому эффективными являются Клиндамицин и Амоксицилин/клавуланат натрия. 3-6 недельный курс последнего может предотвратить оперативное вмешательство при частых рецидивах.

ПТА – антибиотики те же. Часто не дают эффекта без дренирования абсцесса. Курс —  дней.

Профилактика.

Избегание контакта с больными БГСА фарингитом. Носительство БГСА не является риском для окружающих и не повышает риск заболеть БГСА фарингитом самого носителя, поэтому не требует антибиотикотерапии.

II.РуководствоIDSA 2012

  • Диагностика БГСА фарингита
    1. должна в себя включать мазок из горла с последующим RADT (быстрый тест на определение антигена) и/или бактериологией, так как невозможно достоверно определить этиологию фарингита по клинике.
    2. Не рекомендуется проведение бактериологии при негативном RADT у взрослых, так как частота ложно негативных результатов RADT низка, а также БГСА фарингит и риск развития ревматической лихорадки у взрослых – малы.
    3. Не рекомендовано определять титр АСЛО для диагностики БГСА фарингита (он растет с опозданием).
  • Кто не подлежит проверке на БГСА при остром фарингите?
    1. Не рекомендовано для пациентов у которых есть четкие эпидемиологический и клинические критерии вирусной инфекции(кашель, насморк, осиплость голоса, язвы слизистой полости рта)
    2. У детей до 3х лет не рекомендовано тестирование на БГСА, так как они имеют крайне низкую вероятность развития данной патологии и развития ревматической лихорадки. Исключения возможны когда у пациента есть братья/сестры с подтвержденным БГСА.
    3. Повторные обследования после перенесенного БГСА фарингита не должны проводится повсеместно, но могут иметь место в определенных случаях.
  • Лечение
    1. Антибиотик должен соответствовать таким требованиям: узкий спектр (с БГСА), хорошая переносимость, доступная цена, эридикация БГСА при курсовом лечении(обычно 10 дней). Препараты выбора: пенициллин, амоксициллин исключая случаи аллергии к пенициллинам.
    2. При аллергии к пенициллинам: цефалоспорины 1 поколения (кроме случаев анафилаксии на пенициллины), клиндамицин ,кларитромицин на 10 дней. Или Азитромицин на 5 дней. К макролидам высокая резистентность (в разных странах неоднородна).
  • Сопутствующая терапия
    1. Парацетамол и НПВС могут использоваться в дополнение а антибиотику.
    2. Не применять аспирин у детей
    3. Кортикостероиды не рекомендуются.
  • Рецидивирующий БГСА фарингит
    1. При часто повторяющихся рецидивах БГСА стоит допускать вирусную этиологию на фоне носительства БГСА!
    2. Носители зачастую не требую антибиотико терапии, так как они мало контагиозные, а также крайне низка вероятность развития у них как гнойных так и не гнойных осложнений.
    3. Не рекомендуется проводить тонзилэктомия только для уменьшения количества эпизодов БГСА фарингита.

Выбор эмпирической терапии БГСА фарингита

антибиотик Дозировка и кратность приема примечания
Penicillin V, oral дети: 250 mg2 или 3приема;

подростки и взрослые: 250 mg4 р/день или 500 mgдважды

10 дней Препарат выбора
Amoxicillin, oral 50 mg/kg одним приемом (max = 1000 mg);

или:

25 mg/kg (max = 500 mg/прием) дважды в день

10 дней Препарат выбора
Benzathinepenicillin G,

intramuscular

<27 kg: 600 000 U; ≥27 kg: 1 200 000 U 1 доза При невозможности орального приема
Cephalexin,oral 20 mg/kg/приемдважды (max = 500 mg/dose) 10 дней При непереносимости пенициллинов, но не анафилаксии на них!
Cefadroxil,oral 30 mg/kgединократно (max = 1 g) 10 дней При непереносимости пенициллинов, но не анафилаксии на них!
Clindamycin, oral 7 mg/kg/dose 3 р/день (max = 300 mg/dose) 10 дней
Azithromycin,oral 12 mg/kgединократно (max = 500 mg) 5 дней Высокая резистентность БГСА
Clarithromycin oral 7.5 mg/kg/doseдважды (max = 250 mg/dose) 10 дней Высокая резистентность БГСА

 

Симптомы фарингита бактериальной и вирусной этиологии

БГСА Вирусная этиология
Внезапное начало Коньюктивит
Возраст 5-15 леn Насморк
гарячка Кашель
Головная боль Диарея
Тошнота, рвота, боль в животе Осиплость голоса
Тонзилофарингеальное воспаление Язвы полости рта
Пятнистый тонзилофарингеальный эксудат Вирусная экзантема
Петехии на мягком небе
Передне-шейный лимфаденит
Начало зимой или ранней весной
БГСА в анамнезе
Скарлатиноформная сыпь

 

Лечение рецидивирующих БГСА фарингитов

Антибиотик Дозировка и кратность приема Длительность
Clindamycin 20–30 mg/kg/d in 3 doses (max = 300 mg/dose) 10 дней
Penicillin and rifampin Penicillin V: 50 mg/kg/d in 4 doses × 10 d

(max = 2000 mg/d); rifampin: 20 mg/kg/d

in 1 dose × last 4 d of treatment

(max = 600 mg/d)

10 дней
Amoxicillin–clavulanicacid 40 mg amoxicillin/kg/d in 3 doses (max = 2000

mg amoxicillin/d)

10 дней
Benzathine penicillin G

(intramuscular) plus rifampin

(oral)

Benzathine penicillin G: 600 000 U for <27 kg

and 1 200 000 U for ≥27 kg; rifampin: 20 mg/

kg/d in 2 doses (max = 600 mg/d)

Benzathine penicillin G

единократно, rifampin 4 дня

 

III. Мои впечатления

Прочитанное меня во многом поразило. Во-первых тонзиллит, фарингит и тонзилофарингит подводят по один термин – фарингит. Сначала это сильно смутило, но ведь топическая дифференциация тут не играет никакой клинической роли! Главное, какой этиологический фактор вызвал процесс, только это влияет на дальнейшую тактику. А без RADTили бактериологии диагноз не подтвердить, это наверное главное, что следует взять на вооружение в свою практику.

Второй момент это отсутствие стафилококка и гемофильной палочки в списке возбудителей. Типичен только БГСА (редки клостридии и гонококк). Мне постоянно приносят мазки из полости рта и носа с высеянным стафилококком, и важно понимать, что он крайне редко(0,4%) вызывает бактериальный тонзиллит/фарингит, также как и не вызывает риносинуситы. Его обнаружение это просто доказательство факта носительства. В статье сказано, что даже БГСА носительство не несет достоверной угрозы как для окружающих, так и для самого носителя. Так что давайте назначать мазки тогда когда это действительно требуется, при остром процессе. И мы имеем полное право без рисков со стороны пациента отсрочить начало а/б терапии до 9 дней (если речь не идет о гнойных осложнениях).

Конечно, есть пациенты разные, некоторые дырку в голове проедят, настаивая на «своем виденье» проблемы. И поэтому всегда желательно вовлекать пациента в принятие решения по его лечению. Можно предложить отсрочку антибиотика, но при условии наблюдений за пациентом; иногда понимаешь, что этого пациента больше не увидишь и безопасней все же дать антибиотик, или же обратится к другому врачу, если великое чудо логического мышления пациенту не подвластно.

Много интересного для меня в выборе антибиотико терапии. V-пенициллин (феноксиметилпенициллин) на нашем рынке отсутствует, зато есть амоксициллин в каких хочешь формах (таблетки обычные, таблетки растворимые, суспензии). БГСА фарингит именно тот вариант, когда нету бета-лактамаз и амоксициллина достаточно! Амоксициллин можно давать в один прием в день, что тоже немаловажно для хорошего комплаенса.  Так что здесь есть явный, логически обоснованный, фаворит. И нечего лечить ангину цефалоспроринами 3, фторхинолонами и макролидами, когда весь мир борется, что бы хоть какие-то антибиотики оставались в резерве.

Новым для меня стало и применение Цефалексина/Цефадроксила при непереносимости пенициллинов. А вот Клиндамицин(на всякий случай напоминаю, что это линкозамид, а не аминогликозид, и не обладает ототоксичностью) наоборот есть практически во всех рекомендациях по лечению болезней ЛОР органов. В рекомендациях от 2002 года был Эритромицин, но он исключен в 2012 году, там есть Кларитро и Азитромицины с припиской о высокой устойчивости к ним. Поэтому не стоит связываться с макролидами, если есть еще запас чем лечить, а если и решились на их назначение, то не нарушайте предписание по дозировке и длительности.

Касательно пролонгированного  Бензатин пенициллина G — его у нас нет. Есть Ретарпен и Бициллин 1(бензатин бензилпенициллин), Бициллины 2 и 3 (коктейли пенициллинов разного посола). Так что тут, касательно выбора парентерального препарата, я для себя вывод не сделал, но самым похожим на правду мне кажется бензатин бензилпенициллин, ключевое слово — кажется.

В руководстве 2012 года ни слова про хронический тонзиллит. В тезисах medscape – акцент на нарушение местных иммунных механизмов и ни слова про, любимый нашими врачами, «казеоз», или же излюбленную троицу «Зака, Гизе, Преображенского». Смысл прост – есть рецидивирующие БГСА фарингиты плюс нарушение местного иммунитета, значит есть хронический Тонзиллит, а если нет, то не стоит ставить этот диагноз всем подряд! Хотя вопрос нарушения дренажа небных миндалин я для себя еще не полностью уяснил, постараюсь закрыть эту плешь в ближайшее время.

Заинтересовал подход к рецидивирующим фарингитам. Тут уже и защищенные пенициллины в странной дозе 40 мг/кг/день в 3 приема(привычней видеть 45 или 50 мг/кг), и пенициллин плюс Рифампицин (который в нашей литературе значится исключительно противотуберкулезным, резервным препаратом, так что при фарингите его  использование сомнительно ),ну и Клиндамицин (куда же без него).

Вроде бы все сказал, что хотел.

Будьте здоровы!

с ув. Доктор Власенко

Для записи на консультацию обращайтесь:

+38(098) 521-41-11, Анатолий Власенко

Помогите проекту, поделитесь в соцсетях:

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *