Рекомендации по лечению острого бактериального риносинусита у взрослых и детей(вытяжка из EPOS и рекомендаций IDSA) 2


Еще два года назад мне попались материалы двух руководств по лечению бактериальных риносинуситов: EPOS (2012) и “IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults” ( 2012). Тогда я для себя вынес два пункта – стартовая антибиотикотерапия – это амоксициллин/клавуланат и топические стероиды. По ходу текста выделение наклонным шрифтом – это мои собственные рассуждения. Основная часть будет по американским рекомендация, с уточнениями, если EPOS критично отличается.

Перечитав сейчас, понял,  что упустил  очень многое. И решил сделать краткую вытяжку из двух рекомендаций, европейских и штатовских. Как для меня IDSA более четки и понятны, но у них много рассуждений про местную флору, а нам все же ближе Европа (хотя эта близость  притянута за уши, и  лучше бы иметь свои результаты по антибиотикорезистентности).

Начнем с определения. Риносинусит(по Epos 2012)– воспаление носа и околоносовых пазух, характеризующееся двумя или более симптомами, один из  которых – затруднение носового дыхания или выделения из носа, а остальные(должен присутствовать еще хотя бы один из перечисленных дальше): боль/давление в области лица,  снижение или потеря обоняния. Длительностью до 12 недель(EPOS),4 недель(IDSA). При эндоскопии могут быть выявлены – полипы в носовых ходах, отек средних носовых раковин, гной из среднего носового хода. На КТ :изменения слизистой оболочки остиомеатального комплекса, околоносовых пазух.

По IDSA для диагностики риносинусита требуется наличие 2 больших, и одного малого критерия из приведенной ниже таблицы.

Большие критерии Малые критерии
• Гнойные выделения из передних отделов полости носа

• Гнойные или желтоватые выделения из задних отделов полости носа

• Заложенность носа вследствие отека слизистой оболочки и обструкции носовых ходов

• Гиперемия и/или отечность лица

• Боль и/или чувство распирания в области лица

• Гипосмия или аносмия

• Лихорадка (при остром синусите)

• Головная боль

• Боль в ухе, заложенность, чувство распирания

• Неприятный запах изо рта

• Зубная боль

• Кашель

• Лихорадка (при подостром или хроническом синусите)

• Слабость

 

Диагноз синусит отожествляется с риносинуситом, так как воспаление придаточных пазух носа (ППН) практическивсегдасопровождаетсявоспалениемслизистойоболочкиносовойполости.

Очень большой проблемой авторы рекомендаций считают нецелевое использование антибиотиков при риносинусите, так как проведенное в США исследование по назначению АБП амбулаторным больным с острыми респираторными инфекциями (ОРИ) показало, что АБП назначаются 81% взрослых пациентов с ОРC [17, 18], хотя в ходе плацебо-контролируемых рандомизированных исследований было установлено, что у таких больных примерно в 70% случаев наблюдается спонтанное разрешение симптомов.

Есть повод полагать, что у нас процент нецелевого назначения АБТ (антибиотико терапии) еще больше. И это очень прискорбно.

Стандартом диагностики бактериального риносинусита является аспирация секрета из ППН, но процедура болезненна, сложна и не может применятся рутинно, особенно на уровне семейного врача. Как альтернатива может использоваться забор материала из среднего носового хода при эндоскопии, но методика так же не проста и не доступна на первичном уровне оказания медицинской помощи.

А у нас так и на третичном не всегда может быть произведена.

Поэтому в диагностике приходится опираться на комплекс симптомов и признаков, приведенный выше.

Визуализирующие исследования, такие как обзорная рентгенография и компьютерная томография (КТ), часто применяются клиницистами для диагностики ОБРС. К сожалению, данные методы не являются специфичными и не позволяют дифференцировать ОБРС от вирусного. Kovatchetal установил, что более чем у половины детей с симптомами и признаками острого вирусного РС, обнаруживаются патологические изменения на рентгенограмме верхнечелюстных пазух. С другой стороны, такие изменения часто наблюдаются и у здорових детей [32–34], а также у детей, которым КТ проводится по поводу не респираторных жалоб [35]. Gwaltneyetal. [36] целенаправленно проводили КТ здоровым пациентам молодого возраста с недавно установленным диагнозом ОРИ и в 87% случав обнаруживали значительные патологические изменения в верхнечелюстных пазухах. Наконец, Kristoetal. отметили, что у 68% детей с симптомами ОРИ [37] и 42% здоровых детей школьного возраста [38] при проведении МРТ выявляются значительные патологические изменения в ППН.

Золотые слова! Каждую неделю вижу по нескольку пациентов напуганных врачами рентгенологами, особенно после МРТ.

То есть рентгенодиагностика может только исключить наличие процесса в ППН, но не подтвердить диагноз ОБРС.

Важно отличать ОБРС от ОРВИ. В этом нам может помочь еще три критерия: длительность заболевания не менее 10 дней; двухволновое течение (ухудшение, после улучшения); выраженность симптомов, сопровождающихся лихорадкой (≥39 оС) и гнойными выделениями из носа, по меньшей мере в течение 3–4 дней подряд в первые дни заболевания. По EPOS еще уделяется внимание увеличению СОЭ, С-РБ, ассиметрично выраженной боли в области лица.

Так же стоит помнить, что при ОРВИ характер выделений меняется, сначала от слизистых до мутных и густых, потом обратно. А также лихорадка при ОРВИ длится обычно 48-72 часа, а затем на передний план выступают респираторные симптомы.

Результат анализа показывает, что в среднем 13% больных с ОБРС требует назначения антибиотикотерапии(АБТ), а у 65 % пациентов получавших плацебол происходит спонтанное выздоровление. Но такие данные могут быть результатом погрешности в дифференциации ОБРС от вирусного процесса.

В АБТ есть необходимость, но важно четко уяснить в каких случаях к ней стоит прибегать.

Очень серьезную проблему составляет АБ резистентность. Так в 2008 году были опубликованы данные про минимальную подавляющую концентрацию пенициллина, для пневмококка. В сравнении она увеличилась в 4 раза, до 4 мкг/мл. Так же серьезная проблема устойчивость H. influenza и пневмококка к макролидам. Развитие резистентности динамический процесс, поэтому необходимый постоянный контроль схем лечения.

Теперь по пунктам про АБТ(IDSA)

  1. Для начала АБТ необходимо наличие признаков ОБРС (смотри выше: после 10 дня, двухволновое течение, наличие гноя в выделениях 3-4 дня). А в идеале подтверждение культуры из ППН.
  2. После установления диагноза желательно как можно более раннее назначение АБТ. При неосложненном течении может быть предложено наблюдение в течении 72 часов, при отсутствии положительной динамики – назначение АБТ
  3. В качестве эмпирической терапии рекомендован амоксициллин/кравуланат(45мг/кг) перорально. При рвоте(невозможен пероральный прием) Цефтриаксон 50 мг/кг в/в или в/м, переход на пероральный прием через 24 часа после прекращения рвоты. Я так понимаю, что подразумевается переход на амоксициллин/клавуланат, а не на пероральные цефалоспорины.
  4. Если есть эндемически высокий риск пневмококка, тяжелое течение заболевания, рецидив заболевания, возраст до 2х лет или более 65, пациент посещающий детский сад, прием антибиотика в последний месяц или недавняя госпитализация – рекомендовано назначение амоксициллин/клавуланат в дозе 90 мг/кг.
  5. При аллергической реакции на амоксициллин/клавуланат немедленного типа, может применятся левофлоксацин(10-20 мг/кг, каждые 12-24 часа, взрослым по 500 мг)(для взрослых пациентов также моксифлоксацин). Другие аллергические реакции цефиксим(8 мг/кг в 1 прием) или цефподоксим (10 мг/кг в 2 приема) + клиндамицин(30-40 мг/кг в 2 приема в/в).
  6. Макролиды и Бисептол не рекомендованы для стартовой терапии.
  7. Для взрослых пациентов в качестве стартовой терапии может применяться доксициклин.
  8. Пероральные цефалоспорины 2 и третьего поколения не могут рассматриваться самостоятельно для второй линии терапии. Предлагается их сочетание с клиндамицином(30-40 мг/кг, в 2 приема, парентерально). Кроме цефдиторена, который способен самостоятельно влиять на устойчивые штаммы пневмококка. Еще один чудесный препарат, которого у нас нет.
  9. Тяжелое течение требующее госпитализации: цефтриаксон(50 мг/кг, в 2 приема в/в), цефотаксим(100-200 мг/кг, в/в в 4 приема), ампициллина сульбактам (400 мг/кг, 4 приема), левофлоксацин (10-20 мг/кг, в/в в 1-2 приема)
  10. Для не осложненного ОБРС длительность АБТ 5-7 дней, для детей 10-14 дней.
  11. Вспомогательное лечение: орошение слизистой солевыми растворами, жаропонижающие, анальгетики.
  12. Топические/системные деконгестанты и антигистаминные не рекомендованы для применения в лечении ОБРС.
  13. Требуется пересмотр тактики лечения при ухудшении в промежутке 48 – 72 часов, или отсутствие позитивной динамики 3-5 дней.
  14. При неэффективности терапии требуется забор материала из ППН или эндоскопом из среднего НХ (может не коррелировать с содержанием основной пазухи).
  15. При подозрении на развитие гнойных осложнений у пациентов с ОБРС проведение КТ с контрастным усилением в аксиальной и коронарной проекциях более информативно по сравнению с МРТ для установления локализации инфекции и выбора дальнейшей терапевтической тактики.
  16. Желательно консультирование тяжелых пациентов отоларингологом, инфекционистом, аллергологом.

Будьте здоровы!

с ув. Доктор Власенко

Для записи на консультацию обращайтесь:

+38(098) 521-41-11, Анатолий Власенко

Помогите проекту, поделитесь в соцсетях:


Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

2 мыслей про “Рекомендации по лечению острого бактериального риносинусита у взрослых и детей(вытяжка из EPOS и рекомендаций IDSA)