Рекомендации Американской ассоциации педиатров по лечению острого среднего отита (пересмотр 2013 года)


Сегодня материал руководства по лечению острого среднего отита. Оно чень солидное и целостное, вот оригинал руководства. Ниже  я привожу свой перевод основных пунктов, с показавшимися мне особо интересными частями пояснений.

Это руководство является переработанной и дополненной версией руководства 2004 года. Его цель  успешная диагностика и лечение острого среднего отита у детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет. Также формулируется строгое определение острого среднего отита,  рассматривается симптоматическое лечение под наблюдением в противовес антибиотикотерапии, а также выбор антибиотика и превентивные меры.Руководство не претендует на роль единой схемы действия, но должно значительно облегчить процесс принятия решений во время диагностирования и лечения острого среднего отита.

1A. Острый средний отит(ОСО) следует диагностировать при наличии от умеренного до сильно выраженного выпирания барабанной перепонки(БП) или свежей отореи не связанной с наружным отитом. Уровень доказательности (УД)  — B,надежность – рекомендовано.

степень выпирания перепонки:

mt

А – норма, В – незначительно (mild), C – умеренно (moderate), D – выражено(severe)

1B. ОСО следует диагностировать у детей с незначительным выпирание БП и недавней (<48 часов) ушной болью (у детей до речевого периода рассматриваются эквиваленты: подергивание, трение ушной раковины) или интенсивная краснота БП.УД  — С, надёжность — рекомендовано.

1C. ОСО не должен диагностироваться при отсутствии выпота в среднем ухе (подтверждается пневматической отоскопией или тимпанометрией).  УД – В, надежность  — рекомендовано.

2. Ведение острого среднего отита должно включать контроль выраженности боли. Если болевой синдром присутствует – необходимо применение анальгетиков. УД – В, надежность — очень рекомендовано.

 

Предпочтение отдается оральным анальгетикам(ибупрофен, ацетаминофен). Согласно Кокрейновскому анализу топические анестетики имеют эффект до 30 минут, и могут использоваться у детей старше 5 лет. В случае очень сильной боли могут применяться наркотические анальгетики, кодеин и аналоги, но они требуют тщательного наблюдения и вызывают тяжелые побочные эффекты(запоры, расстройства восприятия).

Кокрейновский обзор по местным анестетикам

3A. Тяжелый ОСО. В тяжелых случая, в которых имеет место сильно выраженная ушная боль (уни или билатерально),  или ушная боль на протяжении 48 часов, или температура более 39С – необходимо назначение антибиотика. УД – В, надежность  — очень рекомендовано.

3B. Для детей в возрасте от 6 месяцев до 23 месяцев при билатеральном процессе необходимо назначения антибиотика даже при отсутствии сильно выраженной боли, боли длящейся меньше 48 часов, и при температуре тела меньше 39С.   УД – В, надежность  — рекомендовано.

3С. При одностороннем процессе у детей 6-23 месяцев без тяжелых проявлений (сильно выраженная ушная боль,  ушная боль на протяжении 48 часов, или температура более 39С), врач должен предложить совместное принятие решения вместе с родителями. Или назначение антибиотика или наблюдение. При наблюдении антибиотик назначается в случае ухудшения, или отсутствия улучшения на протяжении 48-72 часов от появления симптомов. УД – В, надежность  — рекомендовано.

3D. При ОСО у детей старше 2х лет без тяжелых проявлений (сильно выраженная ушная боль,  ушная боль на протяжении 48 часов, или температура более 39С), врач должен предложить совместное принятие решения вместе с родителями. Или назначение антибиотика или наблюдение. При наблюдении антибиотик назначается в случае ухудшения, или отсутствия улучшения на протяжении 48-72 часов от появления симптомов. УД – В, надежность  — рекомендовано.

4А. Если принято решение назначить антибиотик, то препаратом выбора является амоксициллин. Если он не использовался в последние 30 дней, нет сопутствующего гнойного коньюктивита, и нет аллергии на пенициллин. УД – В, надежность  — рекомендовано.

4В. Если принято решение о принятии антибиотиков, но амоксициллин принимался в последние 30 дней, или есть аллергия на пенициллин, или есть сопутствующий гнойный коньюктивит, то необходимо назначить антибиотик с устойчивостью к бета-лактамазам. УД – С, надежность  — рекомендовано.

Антибиотик стартовой терапии Альтернатива стартовой терапии В случае провала стартовой терапии Альтернатива второй линии
Амоксициллин 80-90мг/кг/сутки в 2 приема

 

или

 

Амоксициллин+

клавулановая кислота 1/14, 80-90мг/кг/сутки в 2 приема

Цефдинир(у нас не зарегистрирован) 14 мг/кг/сутки в 1-2 приема

или

Цефуроксим 30мг/кг/сутки в 2 приема

или

Цефподоксим 10мг/кг/сутки в 2 приема

Или

Цефтриаксон 50мг/кг/сутки, в/в или в/м  от 1 – 3 приемов

 

Амоксициллин+

клавулановая кислота 1/14, 80-90мг/кг/сутки в 2 приема

 

Цефтриаксон 50мг/кг/сутки, в/в или в/м  от 1 – 3 приемов

 

Клиндамицин 30-40мг/кг/сутки в три приема, с или без цефалоспорином 3 поколения

 

Тимпаноцентез, консультация специалиста

таб. Выбор антибиотикотерапии ОСО

Пара любопытных уточнений из текста.

Назначение амоксициллин/клавуланата при сочетании с конъюнктивитом объясняется высокой вероятностью  гемофильной палочки , как возбудителя процесса(а она вырабатывает бета-лактамазы, с которыми чистый амоксициллин не справится). 

Высокие дозы антибиотиков (например 80-90 мг/кг/сутки для амоксициллина) объясняются затрудненным накоплением антибиотика в среднем ухе, и доза зависимой резистентностью пневмокока .

При аллергии на пенициллин – даем цефалоспорины. Степень перекрестной аллергии цефалоспоринов и пенициллинов переоценена, и наблюдается чаще с цефалоспоринами 1 поколения и намного реже с остальными.

Макролиды не применяются для стартовой терапии так как не покрывают H influenzae и S pneumoniae.

Клиндамицин покрывает резистентные штаммы S pneumoniae, но к нему не чувствительна H influenzae и M catarrhalis. Поэтому он назначается или после или вместе с цефалоспорином 3го поколения.

Цефтриаксон парентерально в первую линию назначается только когда есть рвота или неусваемость перорально.

Для мульти резистентных штаммов, в случае провала клиндамицина может использоваться левофлоксацин или линезолид(не смотря на их не атестованость FDA, могут иметь решающее значение)

 

Длительность а/б терапии:

Для детей 6-24 месяцев и  при тяжелом течении (во всех возрастных групах) – 10 дней, 2-5 лет – 7 дней, после 6 – 5-7 дней

 

4С. Врач должен пересмотреть лечение, если опекун пациента сообщает об ухудшении состояния или отсутствии ответа на антибиотикотерапию в 48-72 час с момента ее начала. УД – В, надежность  — рекомендовано.

5А. Врач не должен профилактически назначать антибиотики при рецидивирующем среднем отите. УД – В, надежность  — рекомендовано.

Наблюдение. Ребенок должен осматриваться через 10-14 дней после разрешения ОСО, на предмет наличия выпота в среднем ухе. 25% детей имеют выпот даже через 3 месяца. Они должны и дальше наблюдаться.

5В. При наличии 3х эпизодов острого среднего отита на протяжении последних 6 месяцев, или 4 за 12 месяцев(один из них в последних 6) врач может предложить тимпаностомию. УД – В, надежность  — опция.

6А. Всем детям должна быть рекомендована пневмококк комбинированная вакцина. УД – В, надежность  — очень рекомендовано.

6В. Всем детям должна быть рекомендована ежегодная вакцинация против гриппа. УД – В, надежность  — рекомендовано.

6С. Врач должен поощрять исключительно грудное вскармливание в возрасте как минимум до 6 месяцев.

Частота рецидивирующих средних отитов коррелирует также с пассивным курением, использованием бутылочки с соской,  пустышки во втором полугодии жизни ребенка.

Кокрейновский обзор 2011 года показал достоверное уменьшение рецидивирующих средних отитов при использовании у детей жвачки(ежедневно от 3 до 5 раз/день) с ксилитолом на 25 %.

Вот такое руководство. Для себя я из него вынес много нового, надеюсь оно поможет и вам. Отдельной статьей планирую сделать схему алгоритм по этому руководству, но это уже в следующий раз.

Будьте здоровы!

с ув. Доктор Власенко

Для записи на консультацию обращайтесь:

+38(098) 521-41-11, Анатолий Власенко

Помогите проекту, поделитесь в соцсетях:

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *