Руководство по лечению острого тонзиллита и гипертрофии аденоидов(2012)


Приветствую всех, кто читает сегодняшний материал. Хочу показать клинические рекомендации для ведения острого тонзиллита и гипертрофии аденоидов, выпущенные в 2012 году Пан-Американской ассоциацией отоларингологов и хирургии головы и шеи (речь о Южной Америке, а не о Штатах, но лучшего гайдлайна по проблеме аденоидов я не встречал).

Дальше будут выдержки из  текста (перевод не слово в слово, но суть я постараюсь не менять) самих рекомендаций и обобщение.

Не стану приводить вступление, актуальность ,материалы и методы, так как там мало практически важной информации. Перейдем к сути. Две таблички (первая острый тонзиллит, вторая гипертрофия аденоидов):

Вмешательство Уровень доказательности степень Рекомендация
Системная антибиотико терапия А 1++ Есть хорошо проверенные доказательства ускорения выздоровления и уменьшения симптомов при использовании системных стероидов. Как бы то ни было,  нужно считаться с высокими уровнем спонтанного выздоровления при не осложненном БГСА фарингите. Использование антибиотиков уменьшает боль в горле и гипертермию вдвое. Также, в сравнении с плацебо, уменьшают количество гнойных и не гнойных осложнений. Пенициллин —  препарат первой линии терапии. Это объясняется его безопасностью, эффективностью и широким спектром. Пациенты с непереносимостью пенициллина могут получать макролиды(кларитро-, азитромицин). Вторая линия  препаратов, с такой же эффективностью и профилем безопасности:макролиды(кларитро-, азитромицин), цефалоспорины(Цефалексин, Цефадроксил, цефаклор, Цефотиам, Цефдинир, Цефуроксим, Цефподоксим, и Цефиксим) и карбоцефемы(Лоракарбеф, карбоцефем). Нету качественных рандомизированых исследований касательно эффективности Аминогликозидов, Гликопептидов, Линкозамидов, Монобактамов, Хинолонов или Тетрациклинов. Мы не рекомендуем использовать препараты этих групп до показания их эффективности.
Длительность антибиотико терапии А 1++ Показано преимущество 10 дневного курса в сравнении с коротким 6-7 дневным.
НПВС А 4-1+ Мы предлагаем использовать НПВС в первой линии терапии. Парацетамол и ибупрофен должны использоваться в первой линии для подавления жара и боли. Аспирин должен избегаться у детей до 16 летнего возраста, так как высок риск осложнений(Синдром Рея и др.)
Системные стероиды А 1+ Не первая линия. Но в средне и тяжелых случаях короткими курсами могут применятся как вспомогательная терапия к антибиотикам для уменьшения отека и боли. Стоит избегать длинных курсов и парентерального введения стероидов у детей.
Местные антисептики А 1+ Не первая линия терапии. В средне и тяжелых случаях могут использоваться у тщательно отобранных пациентов.
Местные противовоспалительные А 1+ Мы рекомендуем в среднетяжелых и тяжелых случаях  их использовании в первой линии терапии, например бензидамина  гидрохлорид.

таб.1 острый тонзилит

Вмешательство Уровень доказательности Степень Рекомендация
Системные антибиотики коротким курсом А 1+ Мы не советуем назначать системные антибиотики коротким курсом в первой линии терапии. Как бы то ни было, короткий курс (30 дней?) Амоксициллина с клавулоновой кислотой уменьшает необходимость хирургического вмешательства  у определенных пациентов.
местные антибиотики 4 Мы установили, что польза  топических антибиотиков ниже рисков их применения,  и не должны применятся в первой линии терапии.
НПВС 4 Мы установили, что польза  НПВС ниже рисков их применения,  и не должны применятся в первой линии терапии.
Системные стероиды 4 Мы предлагаем не применяя системные стероиды как первую линию терапии гипертрофии аденоидов. В любом случае, в среднетяжелых и тяжелых случаях короткий курс системных глюкокортикоидов может быть эффективным для уменьшения воспаления и облегчения симптомов, таких как утрудненное носовое дыхание и храп. Мы считаем, что польза превышает риски и их можно использовать у тщательно отобранных пациентов. Побочные эффекты должны отслеживаться, и стоит избегать  длинных курсов. Не стоит использовать пролонгированные инъекционные стероиды у детей.
Назальные стероиды А 1++ Мы рекомендуем использование интраназальных стероидов при гипертрофии аденоидов, как препарат выбора для уменьшения симптомов и размера аденоидов. Рекомендуется короткий курс 8-12 недель. Уровень  побочных явлений сравним с уровнем у плацебо. Обычно от незначительного до умеренного. При назначении должна быть учтена биодоступность, для безопасности лечения. Стероиды с меньшей биодоступностью предпочтительны.
Бактериальные лизаты 4 Не должны назначаться всем, но у определенных пациентов польза превышает риски и уменьшается количество рецидивов обострений.
Системные деконгестанты 4 Не стоит использовать системные деконгестанты, так как риски не привышают возможную пользу.
Назальные деконгестанты 4 Не стоит использовать назальные деконгестанты, так как риски не привышают возможную пользу.
Муколитики 4 Не стоит использывать в первой линии  терапии. Но гвайфенезин и ацетилцистеин приносят пользу превышающую риск, когда имеется вязкая слизь, у хорошо отобранных пациентов.
Промывание солевым раствором 1++ Не может применятся у всех, но польза больше чем риск. Может применятся как дополнение для устранения симптомов.
Блокаторы лейкотриеновых рецепторов 1++ препарат не первой линии (если нет аллергического ринита или бронхиальной астмы). Но если отек значительный и нет ответа на местные стероиды, или когда высока вероятность аллергии– польза может превышать риск.
Антигистамин-

ные

1++ Должны применяться при сочетании с аллергическим ринитом. При отсутствие аллергии не должны использоваться в первой линии терапии.

таб. 2 Гипертрофия аденоидов

Попробую сделать обобщение.

Острый БГСА тонзиллит: применение системных антибиотиков ускоряет выздоровление и облегчает симптомы. Предпочтелен амоксициллин. В случае непереносимости макролиды. Второй ряд – макролиды, цефалоспорины, карбоцефемы(коих у нас нет).

Курс антибиотиков должен составлять 10 дней(заметьте, что нет уточнений для макролидов)

Так же в первую линию терапии входят НПВС, ибупрофен и парацетамол(для детей до 16 лет) и бензидамина гидрохлорид(в среднетяжелых и тяжелых случаях)

Как вторая линия терапии могут применяться системные стероиды и местные антисептики

Гипертрофия аденоидов:  в первой линии только один препарат – местный стероид, курсом 8-12 недель. Предпочтение отдается препаратам с минимальной биодоступностью. В моем понимании это мометазона фуроат или флютиказона фуроат. Лечение может быть дополнено (но не у всех) промыванием солевыми растворами.

Препараты первой линии могут дополнятся антигистаминными при наличии аллергического ринита , и блокаторами лейкотриеновых рецепторов при наличии аллергического ринита и/или бронхиальной астмы.

Препараты второй линии: системные пероральные стероиды коротким курсом, системные антибиотики (амоксициллин/клавулонат), муколитики(ацитилцистеин, гвайфенезин), блокаторы лейкотриеновых рецепторов. Возможна профилактика обострений применяя бактериальные лизаты.

Имеем четко прописанную тактику и никакого сульфацила, протаргола и сложных капель с системными стероидами.

Будьте здоровы!

с ув. Доктор Власенко

Для записи на консультацию обращайтесь:

+38(098) 521-41-11, Анатолий Власенко

Помогите проекту, поделитесь в соцсетях:

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *