Основы доказательной медицины


Сегодня я хочу рассказать о том, что должно, как мне кажется, преподаваться на первых занятиях  для любой медицинской специальности – это уровни доказательности и степени клинических рекомендаций, основы на которых базируется доказательная медицина.

Некоторое время назад, я нашел штатовский трехтомник по отоларингологии (Cummings Otolaryngology, Head & Neck Surgery, Paul W. Flint, M.D. et al.), и был крайне удивлен построению подачи материала. Первыми разделами в книге были не анатомия Лор органов, и не история кафедры на которой издавалась книга, а основы доказательности в медицине и работа с медицинскими базами данных: pubmed/medline. Что касается последних, то  я о них узнал только в интернатуре.  А общаясь с коллегами  убеждаюсь, что многие про них не знают вовсе, руководствуясь к действию только имеющимся опытом и рекомендациями фармпредставителей.

Согласно Википедии «Доказательная медицина» — это подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine Working Group, 1993).

13975

Основной принцип, который она несет это то, что любое лечение должно быть обосновано клиническими исследованиями, то есть проверенно на большом количестве клинических случаев и максимально исключены случайные факторы. А на основе клинических исследований и экономической рентабельности строятся клинические рекомендации — четкие инструкции к действию. В Украине пробовали создать некоторое подобие – протоколы лечения, но по моей специальности они крайне несуразны, про остальные судить не берусь.

Доказательный подход приносит несколько замечательных плодов:

  1. Пациент получает лечение, которое с наибольшей вероятностью принесет ему пользу.
  2. Врач имеет четкую инструкцию к действию, которая значительно уменьшает затраченное время и финансовые затраты.
  3. Врач защищен юридически, так как клинические рекомендации имеют юридическую силу.

Конечно, статистический анализ данных не идеален, всегда могут быть выпадающие результаты, и можно возразить, что каждый случай уникален и подведение всех под одну гребенку – неудачная идея, и что это хорошо для «тупых америкосов», а наши врачи – способны творить чудеса, базируясь на собственном опыте, но состояние лечебного процесса в Украине, совсем не демонстрируют наше преймущество. Клинические рекомендации основываются на огромных количествах исследований, которые обхватывают практически максимальное количество возможных вариантов развития событий, а «опыт» наших врачей ведет к назначению списка из 5-10 препаратов на обычное ОРЗ, которое лечится обильным питьем и постельным режимом.

Перейдем к сути доказательности.

Уровни доказательности

IA Доказательства от мета анализа рандомизированых иследований
IB Доказательства от хотя бы одного рандомизированого исследования
IIA Доказательства от хотя бы одного контролированного исследования без рандомизации
IIB Доказательства от хотя бы одного квазиэксперементального исследования
III Доказательства от неэксперементальных описательных исследований: сравнительных, корреляционных, случай-контроль исследования.
IV Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Основания рекомендаций

A основаны на 1 уровне доказательности
B Основаны на 2 уровне доказательности или экстраполированы из 1-го
C Основаны на 3 уровне доказательности или экстраполированы из ,1,2-го
D Основаны на 4 уровне доказательности или экстраполированы из 1,2,3-го

(from Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Developing clinical guidelines. West J Med. 170(6):348-51, 1999 June)

Немножко уточню термины, для понимания масштабности, которая лежит в основе уровней доказательности.

Мета анализ – объединение результатов нескольких исследований, его выполняют отдельные специализированные структуры, например «Кокрейновское сотрудничество».

Рандомизированое  исследование подразумевает формирование исследуемых групп случайным путем, что исключает возможность влияние случайных факторов (которые могут влиять и быть не учтенными при формировании групп по четким критериям, например разделяя группы по возрасту пропустить схожесть в какой-то из групп по  типу питания).  В контролированном исследовании группы формируются по определенным критериям.

То-есть уровень доказательности I максимально исключает случайность, в последующих уровнях вероятность отклонений увеличивается, а личностный опыт обычного врача вообще не есть поводом для рекомендаций, в то время как у нас он  является основным поводом для назначения лечения.

Верю, что наша система здравоохранения будет развиваться по западному пути, и мы придем к рациональному использовании своего времени и оправданности каждой буквы в наших назначениях, а пока буду изучать опыт западных коллег самостоятельно, и в дальнейшем делится с вами переводами(и некоторым осмыслением) европейских и американский клинических рекомендаций.

Будьте здоровы!

с ув. Доктор Власенко

Для записи на консультацию обращайтесь:

+38(098) 521-41-11, Анатолий Власенко

Помогите проекту, поделитесь в соцсетях:

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *